病例书写是医疗记录的重要组成部分，它详细记录了患者的健康状况、疾病历程、诊断和治疗过程。以下是病例书写的基本要求和格式：
基本要求
格式规范：
使用统一的病历格式，确保信息的完整性。
描述准确：
对病人的病情、症状、体征等描述要准确，避免使用模糊或主观的语言。
及时记录：
对病人的病情变化和护理措施要及时记录，确保信息的实时性。
详细签名：
所有的记录都需要有医生和护士的签名，以确保责任明确。
使用蓝黑墨水：
病历记录应使用蓝黑墨水钢笔书写，字迹清晰、用字规范。
使用中文：
病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
记录完整：
包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查结果、诊断、治疗处理意见等。
客观真实：
病历内容应客观、真实、准确，不得随意删划和贴补。
记录日期：
各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写。
修改规范：
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
病历格式
初诊病历
一般情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址等。
主诉：患者就诊时的主要症状或体征。
现病史：详细描述患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。
既往史：包括输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史等。
体格检查：记录阳性体征及有意义的阴性体征。
实验室检查结果：列出相关的检查结果。
初步诊断：根据病情作出诊断。
处理与建议：提出治疗方案和注意事项。
医师签名：接诊医师签名。
复诊病历
病史：记录上次诊治后的情况和上次建议检查的结果。
体格检查：记录阳性体征变化和新的阳性体征发现。
处理与建议：根据病情变化调整治疗方案。
医师签名：接诊医师签名。
注意事项
病历不得涂改、补填、剪贴。
药物过敏等重要信息须用红笔标明。
特殊情况如癌症、精神病等需有相关病理报告、诊断证明。
患者需住院时，医师应写明住院原因和初步诊断。
门诊病历应由接诊医师在患者就诊时完成。
结尾
病历书写应当体现出医疗质量和学术水平，是医护人员在诊断工作中的全面记录和总结。遵循上述要求和格式，可以确保病历的质量和可靠性
