在临沂客户端讯临沭县通过构建“政府主导+数字赋能+分级诊疗”创新体系，在慢性病管理领域取得突破性进展。自2023年8月县域慢病管理中心成立以来，实现了慢病患者的就诊率、复诊率和随诊频次达标率均超过国家慢病组制定的参考值，累计筛查管理慢病患者超11万人次，“三高共管、六病同防”相关经验在全国深化医改经验推广会上获重点推介，为基层医疗卫生体系改革提供了可复制的实践样本。
四级联动体系：构建全域管理新格局
政府统筹，政策引擎驱动体系创新。临沭县政府成立由分管副县长任组长的专项领导小组，形成“1+3+N”政策支撑体系：财政投入机制，近3年累计投入专项资金1800万元；成效评估制度，将慢病管理工作成效评估结果纳入各级医疗机构工作评定；人才保障方案，建立“县招镇聘村用”人才流动机制。通过系统化制度设计，成功创建省级慢病防控示范区、国家级健康促进示范县，“三高共管”模式被收入全市新旧动能转换重点项目库。
医共体协同，三级诊疗网络效能释放。县级枢纽，投资建成MMC“三高中心”1处，配备320排CT、减影血管造影机等设备；镇级枢纽，12家卫生院标准化“三高基地”实现DRG付费全覆盖；村级末梢，270个卫生室完成智慧化改造，设立“三高之家”，心电诊断设备配备率达100%。该体系运行以来，共为镇村配备穿戴式心电监测设备300台，基层医疗机构慢病患者首诊率不断提高，2024年基层就诊率同比提升3.2%。
三重数字赋能：打造智慧管理新范式
完善全周期健康档案系统。数据整合，打通公共卫生、家庭医生、HIS和健康查体系统，同步超11万条慢病人群数据；动态管理，智能AI随访，提供个性化健康教育和干预方案调整。
打造智慧化诊疗支持体系。远程心电网络，覆盖县镇村三级医疗机构，建立异常心电图30分钟响应机制；健康监测终端，家医团队配备智慧随访设备，实现“家门口诊疗”。
建立精准化评估管理系统。建立慢病管理工作成效评估体系，实行“基本补助+质量奖励”资金分配模式，将评估结果与医疗机构工作评定、经费拨付挂钩，推动慢病管理规范化、长效化。
双向闭环管理：建立长效运行新机制
预防——诊疗——康复服务闭环。筛查网络，创新“村摸底——镇初筛——县确诊”三级筛查模式；转诊机制，建立绿色通道，缩短急危重症患者救治时间；康复管理，组建“2+2+N”全、专科结合的家医团队即2名县级专科医师+2名镇级全科医生（护理人员）+N名乡医（公卫人员）。
质量——成本控制闭环。实施临床路径管理，覆盖多种常见慢性病；开展处方智能审核，不合理用药发生率明显下降；推行按病种付费，住院患者次均费用同比下降23.4%。
经过实践，临沭慢病管理模式取得显著成效：健康效益方面，高血压规范管理率达81.15%，糖尿病规范管理率达82.77%；经济效应方面，医保资金支出增速下降，节约效应显现；社会效益方面，群众看病就医获得感提升。
对于未来规划，临沭县政协副主席、县卫生健康局局长王光娟表示，2025年将依托县域紧密型医共体建设县域慢病大数据中心；拓展“互联网+”防治新模式；开展慢病管理效果循证研究，切实提升健康管理水平。
孙宝红 韩莉
编辑:王玉婷
